当前位置： 马里 > 旅游景点 > 中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南
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脱髓鞘性视神经炎（demyelinatingopticneuritis，DON）泛指视神经的炎性脱髓鞘病变，可引起急性或亚急性视力下降，是青壮年视力丧失的主要因素之一。
典型DON包括特发性DON（IDON）和多发性硬化相关性视神经炎（MS-ON），视神经脊髓炎谱系疾病相关性视神经炎（NMOSD-ON）。NMOSD-ON为我国中青年DON患者中最常见的视神经病变。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）及其局限型视神经炎的发病机制不同于MS和NMOSD。MOG抗体相关性视神经炎（MOG-ON）在儿童和复发视神经炎患者中多见，部分具有慢性复发性炎性视神经病变（CRION）的特点，糖皮质激素治疗反应较好且糖皮质激素依赖、易复发。
指南适用医院的临床眼科医师和患者，使用人群为临床医师及护理人员，主要目标人群是临床诊断为DON的患者。
16个有关DON诊断和治疗的临床问题
19个结局指标
（1）急性期治疗结局指标，包括最佳矫正视力、视野参数、相干光层析成像术（opticalcoherencetomography，OCT）检查的视网膜神经纤维层厚度、视觉诱发电位参数、色觉、OCT检查的（黄斑区）神经节细胞‐内丛状层厚度、对比敏感度、OCT显示的内核层状况、有效率，其中OCT显示的内核层状况为重要结局指标，其他为关键结局指标。
（2）慢性期维持治疗结局指标，包括年复发率、是否最佳矫正视力≥0.5或≤0.1、治疗前和治疗后复发次数、严重不良事件数、无复发生存时间、OCT的视网膜神经纤维层厚度、不良事件数、扩展的残疾状态量表（expandeddisabilitystatusscale，EDSS）评分、视觉结局量表评分，其中视觉结局量表评分为重要结局，其他为关键结局。
采用GRADE方法对证据体进行质量评价
（一）疾病诊断类推荐意见
1.推荐意见1：推荐DON的诊断条件：（1）急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛。（2）至少合并以下2项异常：相对性瞳孔传入阻滞、视野缺损、视觉诱发电位异常、色觉障碍。（3）排除缺血性、外伤性、压迫及浸润性、中毒性、营养代谢性、遗传性视神经病变等（1C）。建议对于初诊怀疑DON者，同时评估对侧眼视功能情况（2D）。
推荐说明：依据中枢神经系统脱髓鞘血清抗体情况进行临床亚型诊断，考虑各临床亚型之间症状可能交叉重叠，建议病因诊断优先：
（1）NMOSD-ON：视神经炎伴AQP-4抗体阳性，或符合AQP-4抗体阴性NMOSD诊断的视神经炎；（2）MOG-ON：视神经炎伴有MOG抗体阳性；（3）MS-ON：依据年McDonald诊断标准诊断MS，并且视神经炎至少发作1次；（4）IDON：AQP-4抗体和MOG抗体阴性，视力持续下降时间小于2周，视力在发病约3周开始恢复；（5）CRION：AQP-4抗体和MOG抗体阴性，至少复发1次，糖皮质激素治疗快速有效，表现出糖皮质激素依赖特点，在糖皮质激素减量或停药后快速复发；（6）未归类的视神经炎：AQP-4抗体和MOG抗体阴性的非典型视神经炎或其他中枢神经系统脱髓鞘疾病伴发的视神经炎。
2.推荐意见2：建议非典型视神经炎及临床可疑NMOSD行AQP-4抗体和MOG抗体检测（2D）；建议AQP-4抗体阴性的NMOSD行MOG抗体检测（2C）；推荐使用基于细胞底物的检测法（cell-basedassay，CBA）行AQP-4抗体检测；荧光激活细胞分选法（fluorescence-activatedcellsorting，FACS）和CBA不可行时，可采取间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescence，IIF）检测AQP-4抗体；推荐使用CBA检测MOG抗体（1C）。
3.推荐意见3：建议急性期DON行常规眼眶MRI检查（1D）；推荐常规眼眶MRI检查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技术、T1增强。扫描范围：从眼球后部至颅内视束，扫描层厚为2~3mm，层间距0~0.5mm（1D）。
推荐说明：在视神经炎急性期，视神经异常率高达92%，眶内段受累最为多见（87%），视束受累最为少见（10%）。MOG-ON累及长度多大于1/2视神经长度；视交叉受累以NMOSD-ON多见。急性期视神经炎MRI可表现为视神经肿胀、增粗，在使用脂肪抑制技术的T2加权成像以及联合使用脂肪抑制技术和钆喷酸葡甲胺增强的T1加权像中均为高信号，在冠状面显示效果最好。慢性期视神经炎MRI主要表现为视神经萎缩变细、视神经鞘蛛网膜下腔增宽。MRI检查的目的：一是排除导致视神经病变的其他原因；二是检查是否具有特异性脱髓鞘病灶。伴有神经系统症状的患者建议完善头颅和脊髓MRI。
（二）急性期治疗类推荐意见
1.推荐意见4：推荐双眼受累或重症IDON急性期进行大剂量糖皮质激素静脉输注治疗（1B）；对于已在恢复期的单眼IDON（发病3周最佳矫正视力可提高2行），不强烈推荐进行甲泼尼龙静脉输注（intravenousmethylprednisolone，IVMP）治疗，不推荐以每千克体重直接口服1mg泼尼松作为起始给药方式（2B）；推荐合并AQP-4抗体和MOG抗体阳性DON明确诊断后及早进行IVMP治疗（1C）。
治疗方案：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1g/d（儿童建议每千克体重20~30mg/d），连续静脉输注3~5d，后序贯减量；改为口服醋酸泼尼松（每千克体重1mg）或同等有效剂量甲泼尼龙。IDON或MS-ON可快速停用糖皮质激素，其他亚型视神经炎序贯减量，至少维持4~6个月，以避免早期复发。
2.推荐意见5：急性期DON大剂量糖皮质激素治疗无效时，建议尽早开始血浆置换或免疫吸附治疗（2D）；对于双眼发作的重症视神经炎（视力≤0.1）伴AQP-4抗体阳性患者，建议尽早进行血浆置换或免疫吸附治疗（2C）。
血浆置换治疗方案：建议行血浆置换治疗5~7次，隔日1次，单次置换剂量以患者血浆容量的1.0~1.5倍为宜，置换液为白蛋白或新鲜血浆。临床应避免血浆置换治疗与静脉输注丙种球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）治疗同期进行，且血浆置换治疗应先于IVIG治疗。
免疫吸附治疗方案：免疫吸附治疗与血浆置换治疗比较，其优势在于具有选择性，无需血浆替代。在免疫吸附治疗期间，患者的血浆通过免疫吸附柱吸附并去除抗体和免疫复合物后，重新输回体内。免疫吸附治疗可有效规避白蛋白或新鲜冷冻血浆输注引起的过敏反应，降低病毒或未知病原体感染的风险，同时还可避免血浆置换引起的蛋白液丢失。需注意的是，免疫吸附治疗是所有抗体特异性吸附，包括AQP‐4抗体。目前建议行免疫吸附治疗5~7次，隔日1次，每个疗程最多处理2.5L血浆。
3.推荐意见6：建议IVMP治疗无反应或继续加重的DON可以考虑行IVIG（2D）；对于对其他治疗具有禁忌证的DON患者，建议将IVIG治疗作为一种选择（2C）。
DON急性期IVIG治疗方案：（1）每天每千克体重0.4g，连续5d；（2）总剂量每千克体重2g，分2次输注。
（三）慢性期治疗类推荐意见
1.推荐意见7：推荐AQP-4抗体阳性的NMOSD-ON尽早启动免疫抑制疗法（immunosuppressivetreatments，IST）进行治疗，硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）可作为治疗的一线免疫抑制剂（1D）；复发性IDON、CRION、复发性MOG-ON及MOG抗体持续阳性DON，建议行IST治疗（2D）；NMOSD-ON和MOG-ON不推荐采用治疗MS的疾病修饰疗法（disease-modifyingtreatment，DMT）（1C）。
治疗方案：（1）MMF：推荐剂量为~mg，分2次口服；儿童推荐剂量~mg/m2体表面积，每天2次；建议从mg、1或2次/d开始，每7d调整1次剂量，直至最终剂量，以提高患儿的耐受性。（2）硫唑嘌呤：推荐每天每千克体重2~3mg。（3）IVIG：诱导总剂量为每千克体重2g，每月每千克体重1g维持；或每天每千克体重0.4g，连续5d，随后每月每千克体重0.4g。
2.推荐意见8和9：推荐AQP-4抗体阳性DON可以选择RTX治疗作为慢性期一线治疗方案（1D）；建议复发性MOG抗体阳性DON选择RTX治疗降低复发率（2D）。建议在急性期糖皮质激素序贯减量期间行RTX治疗，糖皮质激素减量疗程至少维持1~2个月（2C）；推荐采用外周血CD19+B淋巴细胞或CD27+记忆B细胞作为RTX治疗的监测指标（1C）。
治疗方案：（1）RTX治疗的常规输注方案：mg/m2体表面积（最大剂量mg），连续2次，间隔2周。（2）RTX治疗的小剂量输注方案：每周mg/次，连续4次；或mg/次，连续2次，间隔2周。（3）每6个月重复注射，或当CD19+B淋巴细胞大于1%时重复注射初始方案同等剂量药物。
3.推荐意见10：建议硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制剂治疗无效或应用后出现不可耐受不良反应的DON患者，可考虑RTX治疗（2D）；建议对于采用硫唑嘌呤、MMF和RTX等一线免疫抑制剂治疗仍复发的DON，联合口服小剂量糖皮质激素或采用规律注射免疫球蛋白治疗，或改为采用二线药物环磷酰胺、甲氨蝶呤治疗（2C）；建议采用硫唑嘌呤、MMF或RTX等一线免疫抑制剂治疗无效的NMOSD-ON，可考虑采用Eculizumab、Satralizumab、Inebilizumab等药物（2B）。
4.推荐意见11：不推荐将长期口服小剂量糖皮质激素作为AQP-4抗体阳性DON慢性期治疗的一线方案（2C）；建议对于无严重不良反应或可耐受不良反应的复发性MOG-ON患者，可考虑采用小剂量糖皮质激素维持治疗（2D）。
小剂量糖皮质激素维持治疗方案：每天醋酸泼尼松口服剂量5~10mg或等效生物剂量的甲泼尼龙、醋酸泼尼松龙（建议体重40kg者口服5mg，体重≥40kg者口服10mg）。
5.推荐意见12：推荐10岁以上儿童复发性MS-ON首选芬戈莫德（1B）；建议儿童NMOSD-ON和复发性MOG-ON首选RTX治疗和MMF治疗作为慢性期一线治疗方案（2D）。
6.推荐意见13：建议妊娠期和哺乳期女性DON急性发作首选IVMP治疗，若治疗反应不佳或不能采用糖皮质激素者，可考虑IVIG治疗。妊娠期MS-ON不建议启动DMT治疗（2C）；妊娠期NMOSD-ON不建议使用MMF、RTX治疗，须肯定孕妇利大于弊时方可应用硫唑嘌呤，但每天剂量应不大于每千克体重2mg（2D）。
（四）随访管理类推荐意见
1.推荐意见14：在启动糖皮质激素治疗前应常规筛查排除潜在感染；在启动糖皮质激素治疗前、后应常规监测血压、血糖浓度、心脏功能；用药期间注意监测眼部情况，
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